Hodnocení služeb – dotazník pro klienty

1. Osobní údaje:

Pohlaví:

MužŽena

Věk:

méně než 20 let20 – 29 let30 – 39 let40 – 49 let50 – 59 let60 let a více

2. Počet návštěv v poradně:

v poradně jsem absolvoval(a) 1, 2 nebo 3 konzultacev poradně jsem absolvoval(a) 4 – 10 konzultacív poradně jsem absolvoval(a) 11 a více konzultací

3. Jak jste se o naší poradně dověděl(a)? Můžete označit více možností.

od příbuzných, přátel, známýchod klienta, který využil služeb a poradnu doporučilze sdělovacích prostředků (noviny, rozhlas, televize)Internet, webové stránky CPPz letáčků poradnyporadnu znám, v minulosti jsem služeb využil/aod jiných odborníků nebo institucí, se kterými jste jednal/a, uveďte prosím typ služby nebo instituce:

4. Měl(a) jste potíže při prvním kontaktu s poradnou? Můžete označit více možností.

neano, prosím označte:  potíž zjistit telefonní číslo poradny  potíž dovolat se do poradny (opakovaně bylo obsazeno, nebo nikdo nepřijímal hovor)  potíž dopravit se do poradny veřejnou dopravou  velká vzdálenost od místa bydliště  umístění poradny pro mě představovalo psychickou překážku (kvůli institucím v téže budově, kvůli lidem, kteří mohou návštěvníka poradny pozorovat, chybějící uzavřená čekárna apod.)  potíž najít vhodný termín pro překrývání mé pracovní doby a provozní doby poradny  potíže při příchodu do poradny uvnitř budovy (jak najít poradnu, jak se ohlásit pracovníkům poradny apod.)  potíže z toho, že jsem se při prvním kontaktu nedověděl(a) významné údaje (bezplatnost, mlčenlivost apod.);  jiné potíže – uveďte prosím:

5. Jak jste byl/a spokojen/a s průběhem a přínosem konzultací? (prosím, vyberte odpovídající možnost vystihující vaši spokojenost/nespokojenost u každé z variant)

Rychlost objednání:
—Zvolte prosím možnost—Velmi spokojen(a)Spíše spokojen(a)Spíše nespokojen(a)Velmi nespokojen(a)Nevím

Prostředí poradny:
—Zvolte prosím možnost—Velmi spokojen(a)Spíše spokojen(a)Spíše nespokojen(a)Velmi nespokojen(a)Nevím

Poskytování informací a odborné podpory:
—Zvolte prosím možnost—Velmi spokojen(a)Spíše spokojen(a)Spíše nespokojen(a)Velmi nespokojen(a)Nevím

Vstřícnost a ochota pracovníka:
—Zvolte prosím možnost—Velmi spokojen(a)Spíše spokojen(a)Spíše nespokojen(a)Velmi nespokojen(a)Nevím

Jiné (prosím uveďte):

6. Podařilo se Vám díky využití služby odborného sociálního poradenství zlepšit Vaši obtížnou životní situaci?

rozhodně anospíše anospíše nerozhodně ne

7. Uveďte, prosím, v jaké životní situaci jste potřeboval/a odbornou podporu? Můžete vybrat více možností:

osobní problémypartnerské problémyrodinné problémyrozvodové a porozvodové situacevýchovné problémy u dětíproblémy v mezilidských vztazíchproblémy v zaměstnáníjiné potíže – uveďte prosím:

Opište kód z obrázku do políčka:

Δ